肺部感染性疾病

病因

小叶性肺炎主要由金黄色葡萄球菌引起
大叶性肺炎主要由肺炎链球菌引起
间质性肺炎由支原体引起

CAP HAP

社区：吸入气溶胶（最常见）
定植于呼吸道细菌
直接蔓延
血行感染
医院：吸入胃肠道细菌（最常见）
吸入气管插管细菌

社区获得性肺炎：气溶胶传播
医院获得性：胃食管反流病误吸，口咽部定植菌误吸

首选胃食管返流，次选口咽部误吸

社区性的是最常见的，是肺炎链球菌
医院里面最常见的是，金葡萄球菌

社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP常见的致病菌依次为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等，其中最常见的是肺炎链球菌。肺炎球菌（E对ABCD错）引起的肺炎在社区获得性肺炎的致病菌中约占半数，接近40%。

1.社区获得性肺炎致病菌：
一（衣原体）
支（支原体）
毒（呼吸道病毒）
榴（流感嗜血杆菌）
莲（肺炎链球菌）
常见顺序：莲 支 衣 榴 呼吸道合胞病毒（腺病毒？）
2.医院获得性肺炎致病菌：
常见顺序都由下到上
①无感染高危因素：
无
客（肺炎克雷伯）
尝（大肠杆菌）
金（金黄色葡萄球菌）
榴（流感嗜血杆菌）
莲（肺炎链球菌）
②有感染高危因素：
有
客（肺炎克雷伯）
尝（大肠杆菌）
绿（铜绿假单胞菌）
葡萄（金黄色葡萄球菌）

社区获得性肺炎：
最常见为肺炎链球菌
最常见的G+菌为肺炎链球菌
最常见的G-菌为流感嗜血杆菌
院外最常见G-杆菌：流感嗜血杆菌

医院获得性肺炎：
无高危因素时，革兰氏阴性菌最常见（其中以肺炎克雷伯杆菌最多见）？
有高危因素时，如慢性疾病、体弱等，最多见的是金葡菌感染

院内最常见G-杆菌：铜绿假单胞菌
按照九班版内科学HAP最常见的G-杆菌应该是鲍曼不动杆菌

最常见G-杆菌占50%>肺炎链球菌30%>金10%

诊断

磨玻璃影——间质性肺炎（支原体、衣原体、军团菌、病毒）
白细胞增高，通常不是病毒感染，则。。。

大多数病毒感染白细胞降低，细菌感染白细胞增高但有两个特例：
1、作为病毒，乙脑（不低反高）
2、作为细菌，伤寒（不高反低）

大片致密影→若无高白、液气囊腔、浓痰，请不要考虑金葡菌，要考虑肺炎链球菌！！！
支原体肺炎：低热肌痛
军团菌肺炎：高热肌痛

痰液总结
克雷伯杆菌 砖红色胶冻状痰 。
肺炎球菌 铁锈色痰。
葡萄球菌 脓血痰。
支原体 少量粘液痰。
念珠菌 泡沫塑料样痰。
支扩、肺脓肿 黄脓痰。
肺水肿 粉红色稀薄泡沫痰。
肺阿米巴病 咖啡样痰。
肺吸虫病 果酱样痰。

大叶性肺炎早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊浊音，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音（D对）。肺实变时叩诊浊音（B对），触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音（E对），消散期可闻及湿啰音（A对）。而气管向健侧移位（C错，为本题正确答案），多见于胸腔积液和气胸，大叶性肺炎时，气管居中。

大叶性肺炎能听到异常支气管呼吸音就是因为呼吸音传导增强了呀。后面有题写恢复期呼吸音是减弱的，按病程发展的话一开始呼吸音增强，恢复期较病程严重时减弱就说得通了

实变和肺不张不一样
实变就像海绵吸水 体积不变，
肺不张就像海绵挤气，体积缩小
所以大叶性肺炎纵膈居中。影像科基本知识点

出现支气管呼吸音要满足两个条件:
第一气道通畅，第二局部实变
支气管呼吸音出现在三个地方：
大叶性肺炎
中等量胸腔积液液面上方
心包积液Ewart征

🍎说个大叶性肺炎和小叶性肺炎鉴别点之一（病理）
🏀大叶性肺炎多累及胸膜；
🏀小叶性肺炎多累及支气管
所以大叶性肺炎常有胸痛表现

患者老年女性。发热，咳嗽，咳脓痰3天（脓性痰），支气管扩张病史20年（基础疾病），体温38.5℃（腋下正常温度36℃～37℃），左下肺可闻及湿性啰音。根据病史、临床表现、体征，可诊断为葡萄球菌肺炎（E对）。起病多急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染者通常起病较隐袭，体温逐渐上升。老年人症状可不典型。早期可无体征，常与严重的中毒症状和呼吸道症状不平行，然后可出现两肺散在性湿啰音（P48）。
肺炎支原体（A错）见于支原体肺炎。
肺炎链球菌（B错）见于肺炎链球菌肺炎。
铜绿假单胞菌（C错）见于医院获得性肺炎有感染高危因素者。
肺炎克雷伯杆菌（D错）见于医院获得性肺炎。

反复感染是铜绿，反复用抗生素是金葡。
反复感染→难根治→铜绿，反复使用抗生素→耐药→（耐药）金葡

支扩最常见的还是绿脓，没有脓肿 没有高热也不像金葡菌

婴儿（小叶性肺炎的好发人群）发热、咳嗽、咳痰气喘，胸透见双肺下叶散在分布的边界不清的阴影（小叶性肺炎的典型影像学表现），根据患儿的症状及影像学表现，最可能的诊断是小叶性肺炎（D对）。
大叶性肺炎（A错）病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、肺叶发生炎症。X线影像显示肺叶或肺段的实变阴影。
间质性肺炎（C错）呼吸道症状较轻，X线影像表现为一侧或双侧肺下部不规则阴影，可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。
干酪性肺炎（B错）大叶性干酪性肺炎X线影像呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞，可出现播散病灶，痰中能查出结核分枝杆菌。
肺脓肿（E错）是由多种病原体所引起的肺组织化脓性病变，早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化、脓肿形成。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰，胸部X线或CT显示肺实质内厚壁空洞。

考点：儿科小孩子容易得支气管肺炎，支气管肺炎是小叶性肺炎

大叶性肺炎本质是纤维素性，所以不会跨过叶间裂，也就是通常局限/边界清楚。
小叶性肺炎本质是化脓性炎，会向邻近肺组织蔓延，故而通常边界不清。
如此可将病理知识和影像特点联系起来

补充：
小叶性肺炎：见于小儿和老人及体弱长期卧床者
大叶性肺炎：见于中青年饮酒、淋雨、高强度工作后

间质性肺炎病变在气道外，所以表现为少痰干咳

患者女性，脑血管后遗症（阻塞性肺炎的常见危险因素），进餐后出现胸闷气短，考虑食物进入气道引起肺炎，咳嗽持续存在，近两天出现发热，咳少量黄痰，表明有感染，根据其临床表现和体征，推测本患者为阻塞性肺炎合并感染的可能性较大（A对）。肺结核（P65）（B错）典型症状为咳嗽、咳痰，痰中带血，常有盗汗乏力症状，本患者无明显结核病症状，因此不作首选。支气管炎（P19）（C错）一般缓慢起病，伴有咳嗽、咳痰、喘息，本患者起病较急且病情较重，左上肺轻度塌陷并且叩诊浊音，不符合支气管炎的典型表现。肺动脉栓塞（P100）（D错）的典型症状一般为胸痛、咳嗽、咯血，不符合本患者的临床表现。气胸（P120）（E错）叩诊一般呈鼓音或过清音，本患者叩诊呈浊音，故不作首选。

进餐后提示吸入性肺炎导致的阻塞性（气短）肺炎，左上胸阔轻度塌陷提示伴肺不张

虽然平时写CT的时候，肺不张跟大叶性肺炎都是下实变，但是：
1阻塞性肺不张→语颤减弱。
2大叶性肺炎→语颤增强
肺实变导致语颤增强的前提是实变的肺组织还得贴着胸廓，肺不张时，肺组织与胸廓已经分开了，如何在胸壁上听到语颤呢
（但是触诊）

吸入性肺炎→阻塞性肺炎

患者为老年男性，间断咳嗽、咳痰5年，1周来因发热咳黄痰（提示存在感染）就诊，曾口服“感冒药”和“祛痰药”无明显效果，发热（肺炎的典型症状），口唇略发绀，双下肺可闻及少量湿啰音，根据其临床表现和体征，可初步诊断为肺炎。为明确诊断，首选的检查是胸部X线（D对）。血气分析（A错）可用于了解体内O₂的供应及酸碱平衡状况，是抢救危重患者和监护的重要指标之一（九版诊断学P546），也可用于哮喘严重程度的判断以及呼吸衰竭的诊断，本病患者只是略有发绀，并未达到危重程度，暂时不需要血气分析。肺功能（B错）常用于测定COPD诊断的主要指标，但是患者本身有明显的感染症状，需用X线片先明确有无肺部感染。痰培养+药敏（C错）是肺炎确诊手段，可以明确引起肺炎的病原体，但是本患者应首先建立肺炎的诊断，然后再确诊病原体，所以不作首选检查。支气管镜（E错）是有创检查，在X线等无创检查无法明确诊断时才应采用，一般不做为首选检查。

这个题目很离谱
为明确肺炎诊断，首选X线
为明确肺炎病原体诊断，首选痰培养

首先得先明确是不是肺炎--X线→CT
再确定病原体：首选痰培养 金标准：经皮细针吸检
检查支原体：首选血清抗体（IgM） 次选冷凝集
检查病毒：血清抗体早期诊断 新冠病毒：PCR病毒核酸确诊

肺炎支原体肺炎为间质性肺炎，最常见的胸部X线表现是早期为下叶间质性支气管炎，肺实变后显示肺部多种形态的浸润影（A对）。
肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成（B错）是肺炎克雷伯杆菌常见X线征象。
肺叶或肺段实变，呈多发性周围性肺浸润，可伴气囊腔（C错）是金黄色葡萄球菌常见X线征象。
呈叶段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征（D错）是肺炎链球菌肺炎常见X线征象。
病变多在肺上部，大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞（E错）是继发型肺结核的X线表现。

1、肺炎支原体肺炎为间质性肺炎，最常见的胸部X线表现是早期为下叶间质性支气管炎，肺实变后显示肺部多种形态的浸润影。
2、肺炎克雷伯杆菌：肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠
3、金黄色葡萄球菌：肺叶或小叶浸润，早期空洞，脓胸，可见液气囊腔
4、肺炎链球菌：肺叶或肺段实变，无空洞，可伴胸腔积液
5、继发性肺结核：病变多在肺上部，大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞。

间质性，看性质
克雷伯，捅蜂坠
链球菌，最老实，无空洞
金葡球，有气囊，找(早)空洞
肺结核，老不好，一大片

结核多低热，肺链无空洞，
流嗜常小儿，铜绿见脓肿。

治疗

非典型病原体包括军团菌、支原体、衣原体等。社区获得性肺炎常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等。综合题目可知，该题考察的是支原体、衣原体感染首选什么药。支原体、衣原体的感染，早期使用适当抗生素可减轻症状及缩短病程，首选大环内酯类抗生素（D对）。
头孢菌素类（A错）青霉素类（C错）主要用于肺炎链球菌的感染。
糖肽类抗生素（B错）主要用于革兰阳性菌。
氨基糖苷类（E错）主要用于肺炎克雷伯的感染。

支援红军送白糖

【非典型病原体】包括【军】团军、【支】原体、【衣】原体等，是寄生在细胞内的，【没有细胞壁】，因此深入细胞内的广谱抗生素【大环内酯类】（如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等）对其治疗有效

肺炎链球菌为革兰阳性菌，首选抗生素是苄星青霉素。
红霉素属于大环内酯类抗生素，为支原体肺炎和军团菌肺炎的首选抗生素。
庆大霉素为氨基糖苷类抗生素，是克雷伯杆菌肺炎的首选抗生素。
氧氟沙星为喹诺酮类抗菌药，主要用于革兰阴性菌感染的治疗，而肺炎链球菌为革兰阳性菌。
林可霉素也可用于肺炎链球菌肺炎的治疗，但其副作用较多，故其不作为治疗首选抗生素。

肺炎首选药物归纳如下：
肺炎链球菌肺炎首选青霉素G；
肺炎克雷伯杆菌肺炎首选氨基糖苷类+2、3代头孢；
肺炎支原体、衣原体肺炎首选大环内酯类（红霉素、罗红霉素、阿奇霉素）；
军团菌肺炎首选红霉素；
绿脓杆菌肺炎首选氨基糖苷类+半合成青霉素；
流感嗜血杆菌肺炎首选氨苄西林

血象:

1. 中性粒: 细菌感染
2. 淋巴: 病毒感染
3. 中性粒 淋巴 稍高，单核显著高，结核感染

抗菌药:

第一代：安分：头孢羟氨卞，头孢噻吩
第二代：克夫：头孢克洛，头孢呋辛
第三代：派武松：头孢哌酮，头孢噻污，头孢曲松。三代重阴性应该 #？
第四代：敲锣比武：头孢匹罗，头孢吡肟，
潘金莲一开始很安分，后面克夫，然后武松回来发现了不对劲，武松比武打败了西门庆。

肺炎球菌肺炎治疗首选青霉素，若对青霉素过敏，宜选用氟喹诺酮类（左氧氟沙星）（D对）、头孢噻肟或头孢曲松类药物。
庆大霉素（A错）、阿米卡星（B错）、链霉素（C错）均是氨基糖苷类抗生素，主要用于革兰阴性杆菌的治疗，肺炎链球菌为革兰阳性球菌。

阿莫西林（E错）是广谱青霉素类，禁用于青霉素过敏者。

氨基青霉素，抗青霉素酶的半合成青霉素 #？

金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率已高达90%左右，因此可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠，联合氨基糖苷类如阿米卡星等亦有较好疗效。对于MRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺等。

治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为：
万古霉素（E错）对于葡萄球菌产生强大的杀菌作用，尤其是MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），但因副作用较严重，故较少使用。
青霉素G（窄谱青霉素类）（A错）是大多数肺炎球菌肺炎首选药物，近年来，葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%，故不选用。
磺胺类药物（B错）属于广谱抑菌药。
大环内酯类药物（C错）通常为抑菌作用，高浓度时有杀菌作用，常用于支原体、衣原体和军团菌的感染。
头孢菌素类药物（D对）可用于耐青霉素G的葡萄球菌肺炎。

金葡菌如果不耐甲氧西林，就首选半合成青霉素（甲氧西林），如果病人对青霉素过敏就首选头孢2，3代，如果是耐药的MRSA首选万古霉素替考拉宁。

按理金黄葡萄菌肺炎首选青霉素，耐青霉素的首选头孢，最有效的应该是万古！

不是，mrsa选万古，非mrsa的普通金葡菌感染首选头孢

后边应该再加一句:不得安(利奈唑胺)宁(替考拉宁)

直接点“马蓉傻，万古无安宁”
mrsa，万古霉素，利奈锉胺、替考拉宁

该患者出现咳嗽乏力，四肢疼痛，曾使用红霉素（表示对大环内酯不敏感），体温波动于38℃，CT示左下肺斑片状阴影，实验室检查支原体IgM阳性，结合患者病史，表现和辅助检查，提示为支原体肺炎，首选大环内酯类抗生素，但该患者对大环内酯不敏感，故不可用阿奇霉素（D错），而对大环内酯不敏感者则可选用呼吸喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星（C对）等。

患者老年男性，发热，咳嗽4天，查体：T39℃（正常腋温36～37℃），口唇发绀（提示缺氧），双下肺可闻及湿啰音，既往体健，否认肺部疾病病史，SPO₂85%（正常值＞95%），肺部X线片示双下肺感染。根据患者症状、体征及影像学表现，考虑诊断为重症肺炎，应联合用药，但缺乏明确分类指标，先根据经验用药选择β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂＋氟喹诺酮类 （D对）进行广谱治疗，其抗菌谱广，对革兰阳性菌及阴性菌均有强大的抗菌作用，对厌氧菌和肺炎支原体也有良好作用。

三代头孢菌素（A错）主要用于球菌和杆菌的治疗，覆盖面不够广。
碳青霉烯类（B错）在其他药物治疗效果不佳时使用。
大环内酯类（C错）主要用于支原体感染的治疗，支原体感染多见于儿童及青少年。
氟喹诺酮类＋氨基糖苷类（E错）主要用于克雷伯杆菌肺炎、铜绿假单胞菌肺炎。

青年，无基础病的cap 首选青霉素类，第一代头孢

老年，有基础病/住院的cap 首选氟喹诺酮类，第二三代头孢，B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，可联用大环类脂类

患者为青年女性（为肺炎链球菌的好发年龄），寒颤、发热、咳嗽、咳少许黏痰，右肺呼吸音减弱，语音震颤增强（为肺炎链球菌肺炎的典型症状和体征），胸部X线片显示右下肺大片状模糊阴影，白细胞增高，根据其临床表现和辅助检查，该患者考虑为肺炎链球菌肺炎。青霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、头孢曲松均可以用于肺炎链球菌治疗（ABCD对）。阿米卡星属于氨基糖苷类抗生素，临床主要用于对庆大霉素，卡那霉素耐药的革兰阴性杆菌如大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌引起的各种感染，如败血症、细菌性心内膜炎等，对革兰阳性球菌不敏感（肺炎链球菌为革兰阳性球菌）（E错，为本题正确答案）。

我又想起之前那个评论：执业医考试里只有肺炎克雷伯会选氨基糖苷类

氨基糖苷类:
（肺炎克雷伯）（新霉素）（链霉素）（庆大霉素）（阿米卡星）
阿米庆新链

患者为中青年男性，起病急骤，寒战、高热，胸痛，咳黄脓痰且量多、带血丝（为葡萄球菌肺炎典型的痰液表现），血WBC25×10⁹/L（正常值为4～10×10⁹/L），中性粒细胞比例0.90（正常值为0.50～0.75），提示存在感染，X现显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿（为葡萄球菌肺炎典型的胸片改变），根据其临床表现和辅助检查，可诊断为葡萄球菌肺炎（B对）
（葡萄球菌为G+菌，三代头孢菌素如头孢噻肟疗效不佳，且对青霉素的耐药率已高达90%左右）。
肺炎球菌肺炎（A错）痰少，可带血或呈铁锈色，X线表现为肺实变，无脓肿和肺气囊肿。
克雷伯杆菌肺炎（C错）有咳砖红色胶冻样痰、头孢噻肟等三代头孢对其有效等特点，与本病例不符。
支原体肺炎（D错）起病缓慢，阵发性刺激性咳嗽，痰少，血WBC常正常或略升高，与本病例不符。
干酪性肺炎（E错）为继发性肺结核，多为长期午后潮热，X线表现为均匀毛玻璃状阴影，与本病例不符。

葡萄球菌对青霉素耐药率达90%.常用阿莫西林，苯咗西林

根据特征性胸片表现进行鉴别诊断：
肺炎链球菌：大片炎性浸润影，支气管充气征，假空洞征；
金黄色葡萄球菌：肺段或肺叶实变，早期可形成空洞，有单个或多发液气囊腔（多个圆形透亮区）；
克雷伯杆菌：肺小叶实变，蜂窝状脓肿，叶间裂下坠；
支原体：多种形态的浸润影，节段分布；
病毒：双肺弥漫磨玻璃影。

并发症和预后

除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不易留瘢痕，肺的结构与肺功能均可恢复
（红黄绿臭=红黄绿+厌氧菌）

我是记的颜色，红黄绿，红绿灯🚥
红色为肺炎克雷伯杆菌，（砖红色）胶冻样痰
金黄色葡萄球菌
铜绿假单胞菌

休克不休克主要看累不累及实质
休克：肺炎球菌，金葡，溶血链，克雷伯，铜绿
非休克：支原体，军团，革兰阴

青壮年男性患者，有受凉史，高热，胸痛及上腹痛，深吸气时加剧，查体：39.5℃（正常值36℃～37℃），P120次/分（正常值60～100次/分），R36次/分（正常值16～20次/分），BP80/50mmHg（正常值90～120/60～80mmHg），巩膜轻度黄染，肺叩诊浊音，右下肺可闻及支气管呼吸音，心率120次/分（60～100次/分），律不齐，中上腹轻度压痛，肢端湿冷（休克表现），可诊断为肺炎链球菌性肺炎，该患者有休克，需首选液体复苏（A对）纠正休克。
胸腹部CT检查（B错）适用于胸腹部实质性脏器的检查。
机械通气治疗（C错）适用于呼吸衰竭和危重患者。
静脉注射碳酸氢钠（D错）适用于酸碱平衡失调。
急诊腹部B超检查（E错）适用于腹部脏器的检查，患者中上腹轻度压痛与炎症累及膈胸膜有关，无需急诊腹部B超检查。

休克指数＝脉搏/收缩压，0.5无休克，1.0轻度休克，1.5中度休克，2.0重度休克。120/80＝1.5中度休克了哦
休克指数SI=脉率/收缩压
SI=0.5，血容量正常；
SI=1.0，失血量为10%-30%（500-1500ml）
SI=1.5，失血量为30%-50%（1500-2500ml）
SI=2.0，失血量为50%-70%（2500-3500ml）

血压＜90/60➕肢端湿冷→休克→液体复苏

有脓毒症者 ，可出现皮肤瘀点，巩膜黄染。

除了垂体危象，张力性气胸，急性梗阻性化脓性胆管炎引起的休克，都要尽快补液处理。
休克补液原则，

1. 先快后慢，
2. 先盐后糖，先晶后胶
3. 宁酸勿碱，
4. 见尿补钾，见惊补钙，无效补镁

肺炎链球菌

大叶性肺炎

肺炎链球菌不产生毒素，故不引起组织结构破坏，不形成空洞。致病力是由于高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用。

肺炎链球菌有三不：

1. 不产生毒素，
2. 不引起组织坏死及空洞，
3. 不留后遗症。

肺炎链球
典型病史：青壮年淋雨受凉，稽留热，口周疱疹
典型体征：肺实变体征
典型X线影像：大片炎症浸润阴影或实变影
严重并发症：感染性休克
抗菌药物：首选青霉素

病因 传播途径

肺炎病原体可经过血行播散（A对）、邻近感染部位蔓延（B对）、上呼吸道定植菌的误吸（C对）、空气吸入（D对）的方式入侵，很少通过淋巴道感染（E错，为本题正确答案）。

病生 发病机制

肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌（SP）或称肺炎球菌所引起的肺炎，有荚膜，其毒力大小与高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用（C对）有关。
肺炎球菌不产生内毒素（A错）和外毒素（B错）。
肺炎球菌为革兰染色阳性球菌，
肺部变态反应性炎症（D错）由革兰阴性杆菌感染引起。

荚膜—侵袭性和抗吞噬性
芽孢—耐热性
菌毛—粘附性
鞭毛—运动力
M蛋白一一肺炎球菌特异抗原
荚膜——肺炎链球菌主要致病物质
霍乱弧菌具有荚膜结构，但荚膜并不是致病物质

外面(外毒素)风(破伤风)吹的很乱(霍乱)，里面(内毒素)的人很着急(细菌性痢疾)

大叶性肺炎病原体先在肺泡引起炎症（A对），肺泡内浆液渗出（C对）及白细胞、红细胞浸润（B对），白细胞吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新通气，极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，可形成机化性肺炎（E对）。最突出特点为病变消散后肺组织结构多无破坏，不留纤维瘢痕（D错，为本题正确答案）。

大叶性肺炎，肺叶不受累。（应该是大叶性肺炎没有肺泡壁和其他结构的破坏，不累及支气管，不合并脓肿 空洞）
小叶性肺炎，胸膜不受累。

诊断 鉴别诊断

铁锈色痰是肺炎链球菌肺炎的特征性痰液表现（A对）。肺炎支原体肺炎（B错）可有阵发刺激性咳嗽，痰少，而无铁锈色痰。葡萄球菌肺炎（C错）为脓性痰和脓血性痰（P48）。肺炎克雷伯杆菌肺炎（D错）痰液特点为砖红色胶冻样痰。病毒性肺炎（E错）引起的是少量白色黏液痰（P51）。

肺炎链球菌肺炎患者可有口角或鼻周单纯性疱疹（A对），有脓毒症者可出现皮肤和粘膜出血点（C对）。肺实变时可闻及支气管呼吸音（E对），肺炎消散期可闻及湿啰音（D对）。肋间带状疱疹（B错，为本题正确答案）是由于感染水痘带状疱疹病毒引起的，不会出现在肺炎链球菌感染的患者中。

我是皮肤科的我来回答下吧，首先单纯疱疹感染率极高，几乎每个人都感染过单纯疱疹病毒一型，也就是我们说的口周上火了，烂嘴角。而带状疱疹，感染率低，一般见于小时候得过水痘的，而一旦出现了带状疱疹，七天左右自愈，且之后终身免疫，不会再得。单纯疱疹则会反复出现。确实两者都是免疫力低的时候出现，但是单纯疱疹是一种更加普遍的现象，而带状疱疹就不足以作为肺炎的临床伴随症状了。

看了评论我特意去传染病学上看了，带状疱疹也不是终身免疫的，也会复发。复发应该是因为第二次感染不同分型的疱疹病毒吧

患者男，20岁，出现感冒后的发热，左侧胸部刺痛，查体可见左腋下，左下胸可听到胸膜摩擦音，胸膜炎可出现胸膜摩擦感和摩擦音，而渗出性胸膜炎（E错）：胸部刺痛和胸膜摩擦音没有或不明显，胸腔内存在大量液体积聚，听诊患侧下方呼吸音消失，积液上方肺可闻及代偿性支气管肺泡呼吸音。干性胸膜炎（D错），是结核性胸膜炎早期表现，此时胸膜充血、水肿、表面有少量纤维蛋白性渗出物。 此患者无足够依据支持结核诊断，故不考虑干性胸膜炎。肺炎球菌肺炎可咳铁锈色痰，引起胸膜炎（A对）。葡萄球菌肺炎（P48）（B错）起病急骤，寒战、高热，体温多高达39～40℃，胸痛，痰多，呈脓血状，早期可无体征，常与严重的中毒症状与呼吸道症状不平行。癌性胸膜炎（C错）常一起增长迅速的大量血性腹水，此时胸痛不明显，但听诊可闻及患侧下方呼吸音消失，积液上方可闻及代偿性支气管肺泡呼吸音。

标记下，干性胸膜炎是结核胸膜炎早期的表现，但这题患者没有结核中毒症状

渗出液胸膜炎因为减少两层胸膜的摩擦刺痛不明显～或没有！胸膜摩擦音不明显！而干性有明显刺痛和明显胸膜摩擦感和胸膜摩擦音～

治疗

对于肺炎链球菌的治疗，首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌肉注射（A对），病情稍重者，用240万～480万U/d，分次静脉注射，每6～8小时一次，重症及并发脑膜炎者，可增至1000万～3000万U/d，分4次静脉滴注（C对）。青霉素的使用原则就是现配现用，分次配制，分次输入。每日剂量800万单位，加在500ml输液中缓慢静滴（B错，为本题正确答案），导致静滴的时间过长，使药物浓度降低，而且增加了青霉素水解和发生过敏反应的机会。

青霉素的水溶性极不稳定 应该现配现用 尽快滴完

轻症——240——分3次肌注
稍重——240-480——每6-8h1次静脉
重症＋脑膜炎——1000-3000——分4次静脉

现配现用，分次配置，分次输入，不能缓慢输入

金葡菌

贺大大的技巧，只要有糖尿病字眼，首先考虑金葡菌感染可能😏

金葡菌感染多发在体质不好的人

对的，小叶性肺炎通常是由金葡菌引起的急性化脓性炎症，常发生于有基础疾病或免疫力功能低下的患者，如糖尿病，血液病，艾滋病，肝病，营养不良，酒精中毒，静脉吸毒或原有支气管肺病

诊断

肺脓肿根据感染途径可分为吸入性肺脓肿、继发性肺脓肿、血源性肺脓肿。感染肺脓肿形成单个空洞的常为吸入性肺脓肿，其致病菌常为厌氧菌（E对）；
金黄色葡萄球菌常为继发性肺脓肿和血源性肺脓肿的致病菌（D错）。
结核杆菌（A错）常为空洞性肺结核的致病菌；
肺炎链球菌（C错）常为细菌性肺炎的致病菌；
真菌（B错）常与真菌感染伴空洞形成有关。

误吸-厌氧菌单个空洞
血源性金葡菌-多个空洞，

金葡菌:多大液气囊腔
克雷伯:蜂窝状脓肿

患者中年男性，45岁。因“胃溃疡”行胃部分切除术，卧床7天后出现高热（考虑感染），咳脓血痰伴气促（可能与吸入胃内容物有关）。查体：T39℃（36～37℃，升高提示感染），P120次/分（正常值60～100次/分，升高因发热所致），R30次/分（正常值12～20次/分，升高因发热所致）。诊断为吸入性肺炎，多为小叶性肺炎。痰液涂片检查可见大量脓细胞，成堆排列的G⁺球菌，白细胞内也可见G⁺球菌。最可能感染金黄色葡萄球菌（A对）。肺炎链球菌（E错）为革兰染色阳性球菌，多成双排列或短链排列。脑膜炎奈瑟菌（D错）是流行性脑脊膜炎的病原菌，为革兰染色阴性双球菌。A族链球菌（C错）革兰染色阳性，可引起化脓性扁桃体炎，咽炎，鼻窦炎，中耳炎及产褥热，不会引起肺部感染。D族链球菌（B错）为粪链球菌，革兰阳性多侵袭老年人，女性及身体虚弱或肿瘤患者，多见于妇科及尿道炎症。

胃溃疡病史，提示，胃管植入术后，可能有误吸，最常见，金黄色葡萄球菌

无感染高危因素的，肺炎链球菌
有感染高危因素的，金葡菌

特殊的：
淋病奈瑟菌、脑膜炎奈瑟菌：革兰阴性球菌
破伤风梭菌：革兰阳性杆菌

革兰阳性球菌：金葡菌—成堆成簇；链球菌—链状排列

肺炎克雷伯杆菌

中年女性患者，发热、咳嗽、咳脓痰（发热、咳嗽咳痰是肺炎的常见症状），胸部X片示：右上肺大片状阴影，内有多个透亮区，叶间裂略下移（叶间裂下移是肺炎克雷伯杆菌肺炎的典型X线表现），综合患者的症状、体征及X线征象，该患者最可能的诊断是肺炎克雷伯杆菌肺炎（E对）。肺脓肿（P59）（A错）早期X线表现为大片浓密模糊的浸润性阴影，边缘不清；肺脓肿形成后，脓腔出现圆形透亮区及气液平面，内壁光整或略有不规则。金葡菌肺炎（B错）X线表现为肺叶或小叶浸润，早期空洞、脓胸，可见液气囊腔。肺结核（P65）（C错）起病较缓，常有低热、盗汗、食欲不振等全身中毒症状，X线特点是病变多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，呈多态性，密度不均匀、边缘较清楚和病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。肺炎链球菌肺炎（D错）X线征象为肺叶或肺段实变，无空洞，可伴有胸腔积液。

肺炎克雷伯产生的痰粘稠重 所以会有叶间隙下坠

克雷伯（化脓杆菌）， 砖红胶冻样痰（无血管破坏则为灰绿色），【叶间隙下 坠】，蜂窝样脓肿
支原体， 起病慢，乏力，头痛，肌痛 ，肺间质病变【可引起中耳炎，出现鼓膜疼痛】
军团菌， 高热肌痛缓脉，下叶斑片 无空洞。【可引起多系统病变如水样腹泻、消化道出血等】
肺炎链球菌【最多见的社区肺炎】【为肺泡炎症，不累及支气管】， 急寒热，铁锈痰，胸 痛，肺实变，假空洞征
病毒， 咳嗽较重，【间质性】体征不 一，利巴韦林。
金葡菌， 转移性脓肿，万古，耐甲 氧西林。

肺炎支原体

支原体肺炎是自限性疾病，多数病例不经治疗即可自愈，而且支原体感染引起的肺炎多是间质性肺炎，很少侵及肺实质，且不会出现脓毒症或毒血症，故很少伴发感染性休克

诊断

肺炎支原体肺炎（D对）以儿童和青年人居多，秋冬季节发病较多，起病较缓慢，症状主要为发热、肌痛、咳嗽，多为阵发性刺激性呛咳，胸片常为间质性肺炎改变。支气管哮喘（P28）（A错）临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，起病较急，与患者起病缓慢的表现不符。喘息性慢性支气管炎（B错）缓慢起病，病程长，主要症状为咳嗽、咳痰，或伴有喘息，由于该病为支气管炎症，胸片可见肺纹理增粗、紊乱等改变，而非叶间质性肺炎改变。支气管肺癌（P77）（C错）临床表现为咳嗽、痰血或咯血、气短或喘息、发热、体重下降，胸片可见倒S状阴影或呈圆形或类圆形的肿瘤阴影，伴有脐凹或细毛刺，而不会出现叶间质性肺炎的表现，发病也无季节性。肺炎克雷伯杆菌肺炎（E错）起病急、寒战、高热、全身衰竭、咳砖红色胶冻状痰，胸片示肺叶或肺段实变，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠，与该患者起病缓慢及胸片呈间质性肺炎改变不符，发病也无季节性。

刺激性呛咳，老年考虑肺癌，年轻人考虑支原体肺炎
支原体肺炎：刺激性呛咳，肌痛，间质性肺炎

注：低热肌痛—支原体肺炎
高热肌痛—军团菌肺炎

上叶多结核，下叶多肺炎

病毒

诊断

老年男性患者，发热、干咳、肌肉酸痛，X线显示双肺磨玻璃影，大部分融合，最可能的诊断为病毒性肺炎。首选的检查为病原抗体检测（B对A错），用血清监测病毒的特异性IgM抗体，有助于早期诊断。病毒性肺炎的确诊有赖于病原学检查，包括病毒分离、血清学检查以及病毒抗原的检测。核酸检测（D错）对新发变异病毒或少见病毒有较高诊断价值。痰培养多用于结核病的检查（C错）。血培养、药敏试验多用于菌血症，败血症的病因学诊断（E错）。

核酸检测：对新发变异病毒或少见病毒有较高诊断价值。
病原抗原：可确诊。
病原抗体：首选，早期诊断（易测得）

病毒一般位于细胞内，不容易获得病毒的抗原，而检查产生的抗体相对容易。

鉴别点
👉军团菌肺炎 老年人+高热+肌肉痛 胸片提示：斑片状浸润阴影 治疗：大环内酯类或喹诺酮类
👉支原体肺炎 青少年+低热+肌肉痛 IgM抗体升高或冷凝集实验+ 首选大环内酯类

最后就是本体病历胸片提示磨玻璃影且融合 考虑为病毒感染（腺病毒可能性大）
治疗上选抗病毒治疗+重症用糖皮质激素